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什么是巨幼细胞性贫血?

内容导读:巨幼细胞性贫血:由于叶酸和(或)维生素B12缺乏,幼稚红细胞核中DNA(脱氧核糖核酸)合成障碍,影响细胞的分裂而致红细胞数量减少的一种贫血,简称巨幼贫。
拼音: juyouxibaoxing pinxue
巨幼细胞性贫血
英文:megaloblastic anemia
  由于叶酸和(或)维生素B12缺乏,幼稚红细胞核中DNA(脱氧核糖核酸)合成障碍,影响细胞的分裂而致红细胞数量减少的一种贫血,简称巨幼贫。其特点是骨髓中出现典型的巨幼红细胞,体积较正常幼稚红细胞大,染色质疏松,细胞核的发育较细胞浆为晚。这种异常变化也表现在骨髓的粒细胞系统和巨核细胞系统,也常见于胃肠道上皮细胞,故临床上常伴有胃肠道症状,如舌痛、恶心、食欲不振等。在维生素B12缺乏的病人中还常伴神经系统症状,如四肢麻木、感觉异常、共济失调等。
  病因  造成叶酸和维生素B12缺乏的原因很多,常因地区不同而有区别。在中国,营养不良是叶酸缺乏的主要原因,吸收不良为维生素B12缺乏的主要原因;而在欧美等国,酒精中毒是叶酸缺乏的常见原因,由内因子缺乏而致的恶性贫血,占巨幼贫的大多数;在赤道附近地区,口炎性腹泻常为巨幼贫的原因;在斯堪的纳维亚半岛,巨幼贫常继发于阔节裂头绦虫(Diphyllobothrium latum)的感染。肠疾患或手术可造成对叶酸和维生素B12的吸收不良,有些药物如抗肿瘤药、抗癫痫药影响叶酸的吸收和利用,秋水仙碱、新霉素影响维生素B12的利用和吸收。故对巨幼贫病人定要仔细寻找造成叶酸和维生素B12缺乏的原因,并给予治疗,否则贫血仍会复发。
  巨幼贫的发病也有地区的差别。在欧美地区、巨幼贫约占贫血病人的25%,且大多数为恶性贫血。而在中国,以营养不良性者占多数,且以婴幼儿时期居多,约占半数以上,其次为妊娠妇女和老年人。病人多集中在山西、陕西、四川、河南山区农民及家庭妇女中,可能与营养条件及饮食习惯有关。恶性贫血在中国较少见。
  发病机理  叶酸和维生素B12的代谢及发病机理如下:
  叶酸的代谢  叶酸通常被称为蝶酰谷氨酸,是一种水溶性 B族维生素。在自然界中多以多谷氨酸盐形式存在于绿色新鲜蔬菜中(如菠菜、莴苣、芦笋等),肝、肾、酵母中亦不少。叶酸性质不稳定,易被光和热分解破坏,食物储存过久或烹调不当均可使叶酸受到破坏。正常人每天需要叶酸 50~200μg,在儿童生长发育时期,妇女妊娠期的需要量增加。人体内叶酸的储存量为 5~10mg,可供2~4个月之用。
  食物中的叶酸多为谷氨酸盐,在空肠内需由解聚酶分解为单谷氨酸盐才能被吸收。在血浆中,叶酸开始被二氢叶酸还原酶及四氢叶酸还原酶还原成N5-甲基四氢叶酸(N5-MTHF)。进入细胞后,在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的过程中,借助维生素B12(甲基钴胺)的协助,去掉甲基,成为四氢叶酸,经聚合酶再聚合成多谷氨酸盐,才能在细胞内储存,否则四氢叶酸容易逸出细胞外。
  维生素B12的代谢  维生素B12又名氰钴胺,是钴胺在体内的 4种形式(氰钴胺、羟钴胺、甲基钴胺及腺甙钴胺)之一种,属水溶性含钴的B族维生素。主要存在于动物蛋白食物中,如肝、肾、肉类及乳制品中。人体需要量很小,一般每天仅需 2~5μg,一般食物中的含量远超过此数,故除绝对素食者外,一般人不会因食物中含量不够而致缺乏。
  食物中的维生素B12经胃液消化,从食物中分离出,先与唾液及胃液中的R-结合蛋白结合,形成稳定的结合物。R-结合蛋白是一种与糖蛋白密切有关的,常在一些分泌物(如唾液、牛奶、胃液及胆汁)、粒细胞及血浆中存在的蛋白质,目前对其功能尚不甚了解。维生素B12-R结合蛋白复合物在进入十二指肠后,在胰蛋白酶的参与下,维生素B12被释放出来,与胃粘膜壁细胞分泌的内因子结合成维生素B12-内因子复合物,在钙离子存在及pH>5.8的条件下,于回肠末端和肠粘膜上的受体相结合而被吸收。维生素B12在血中与运钴胺Ⅱ结合,被转运到各种组织中(肝及骨髓为主)。肠道内的维生素B12部分由胆汁排出,其中2/3可在内因子的作用下,由回肠再吸收,形成肝肠循环。成人体内的维生素B12总量约为4mg ,其中一半储存在肝脏,由于每天需要的维生素B12的量极少,体内的储存量可供人体3~6年之用。
  叶酸在人体内“一碳基团”的运转中起着辅酶的作用,参与一些重要的代谢过程:
  ①  丝氨酸+四氢叶酸(THF)匑N5,10-亚甲四氢叶酸(N5,10MTHF)+甘氨酸
  ②  dUMP+N5,10MTHF→dTMP+二氢叶酸(FH2)
  ③  亚胺甲基谷氨酸 +THF→亚胺甲基四氢叶酸+谷氨酸
  ④  参与嘌呤的生物合成。
  其中最主要的是参与dTMP(磷酸脱氧胸腺嘧啶核苷酸)的合成。dTMP是合成DNA的必需物质,在叶酸缺乏时,此反应过程受阻,dUMP转而磷酸化形成dUTP(三磷酸脱氧尿嘧啶核苷酸),其速度超过使dUTP回到dUMP(磷酸脱氧尿嘧啶核苷酸)的速度,于是大量dUTP堆积在细胞内。dUTP代替dTTP(三磷酸脱氧胸腺嘧啶核苷酸)被组合进DNA,虽然很快被DNA的修复系统识别,将其“U”部分切割,力图复制出原来的“T”部分,终因dUTP不断地出现,复制出的部分仍为错误的“ U”部分。如此重复不已,造成DNA复制的起点多,新合成的小片段不能连接成长链,存在多处单链,在重新螺旋化时,易受机械性损伤和酶的破坏,促成染色体断裂。故在巨幼贫的骨髓巨型变细胞中,染色质表现为疏松、断裂等畸形。由于DNA合成障碍,合成速度减慢,细胞停滞在S期及G2期。细胞核增大,但不能迅速分裂成子细胞,而RNA及蛋白质的合成相对地受影响小些,细胞浆成熟较好,造成细胞的核浆发育不平衡,这种停滞在S期及G2期的巨型变细胞多数在骨髓内破坏,为无效造血。
  维生素B12(钴胺)在体内存在的形式中只有甲基钴胺和腺甙钴胺有辅酶作用。其主要作用有两个,一个是在同型半胱氨酸形成蛋氨酸的反应中,对N5-MTHF有去甲基的作用。形成的 THF是叶酸在体内参加一些重要代谢过程的主要形式。第二个作用是腺甙钴胺促使甲基丙二酰CoA形成琥珀酰CoA。如果缺少腺甙钴胺,此反应不能进行,大量的丙酸盐CoA堆积,使单链脂肪酸被结合进神经脂膜直接影响神经鞘膜的功能,故在维生素B12缺乏时临床上出现神经系统症状。这种神经病变的基础是脱髓鞘改变,常见于脊髓的后侧束,也可侵犯周围神经和脑实质,后者常表现为痴呆和精神症状。
  临床表现  巨幼贫多为慢性进行性贫血,少数人可有急性发病,部分病人常伴有轻度的黄胆,常见的消化道症状是恶心、食欲不振、舌炎、舌刺痛、发红、乳突萎缩、光滑(俗称牛肉舌)以及腹泻等。维生素B12缺乏时可出现神经系统症状,如四肢麻木、感觉异常、共济失调,亦可有括约肌功能紊乱、反射减低或亢进、位置感减弱、精神障碍等。这些症状可以发生在贫血出现以前,给诊断带来一定的困难。
  诊断  巨幼贫的诊断是根据病史、临床表现、血象呈大细胞性贫血 (MCV>100μm3),粒细胞中性分叶超过5叶以上,同时伴白细胞及血小板减少,应考虑有巨幼贫的可能,如果作骨髓穿刺涂片检查,发现骨髓细胞有巨型改变就可以确诊。但还要进一步测定血清叶酸及维生素B12的水平、红细胞叶酸水平,以及脱氧尿嘧啶核苷酸(du)抑制试验来鉴别是叶酸还是维生素B12缺乏。若考虑维生素B12缺乏,还可以进一步做维生素B12吸收试验(希林氏试验)用以鉴别是内因子缺乏或肠道吸收障碍所致。对于一些可能有器质性病变的病人,都应作相应的实验室检查,以明确致病原因。
  在鉴别诊断方面,有全血细胞减少者需与再生障碍性贫血鉴别,伴有黄疸者需与溶血性贫血鉴别,骨髓中的巨型改变需与红血病或红白血病鉴别。还需注意营养性巨幼贫是否合并有缺铁性贫血,因两种贫血常互相掩盖而表现不典型。
  治疗  治疗原则是补充叶酸或维生素B12,同时治疗造成缺乏的基础疾病,增加营养,给予营养知识的教育。对叶酸缺乏的病人,在贫血纠正后一般不需要用维持治疗。对恶性贫血病人、全胃切除者均应终身补充维生素B12。有神经系统侵犯的病人应用维生素B12的剂量要大。神经症状在治疗后恢复较慢或不恢复。
  用叶酸或维生素B12治疗后,若贫血仍不改善,要考虑是否同时有缺铁的情况,应同时给予铁剂治疗。
  严重的巨幼贫病人开始治疗阶段,血清钾会有下降,要及时补充钾盐,对老年患者及有心血管疾病患者更要注意,以免发生意外。 






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修改时间:2014-05-19 17:22:17  来源:maishu123.cn  作者:jaketer
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